Анкета пациента

Что должен знать пластический хирург о своем пациенте?

На риски врачебных вмешательств влияет конституция тела и состояние здоровья. Чтобы вовремя узнать об опасностях и рисках, мы просим Вас ответить на следующие вопросы:

 


 

1. Имеется ли у Вас аллергия (астма, насморк, крапивница и др.) или повышенная чувствительность на медикаменты, пластырь, латекс и т.д.?
Да * Нет* 
2. Были ли ранее сильные кровотечения при операциях или травмах (например, при удалении зубов)?
Да Нет 
3. Страдаете ли Вы варикозным расширением вен? Да Нет

4. Наблюдалось ли ранее нагноение ран, замедление заживления, образование свищей или гипертрофических рубцов?
Да Нет

5. Страдаете ли Вы острыми или хроническими инфекционными заболеваниями (гепатит, ВИЧ/СПИД, сифилис, другие)? Да Нет

6. Страдаете ли Вы нарушением обмена веществ (диабет) или заболеваниями сердца, сосудов, легких, поджелудочной железы, почек, нервной системы? Да Нет 
Если да, то, какими?.............................................................................................

7. Было ли ранее образование/удаление тромбов (тромбозы, эмболии)?
Да Нет

8. Принимаете ли Вы регулярно какие-либо лекарственные препараты?
Да Нет 
Если да, то, какие?................................................................................................

9. Курите ли Вы? Да Нет 
Если да, сколько сигарет в день?......................................................................

10. Употребляете ли Вы алкоголь? Да Нет 
Если да, то, что и какое количество в день?...................................................

11. Для женщин в детородном возрасте:
Будет ли менструация во время проведения операции? Да Нет 
Вы беременны? Да Нет

---------------------------------------------
* нужное отметить

 

Надеемся, что эта информация поможет Вам лучше подготовиться для первичной беседы с врачом.

Будем рады помочь!