Информированное согласие пациента на операцию по Увеличению груди

Пластическая операция по увеличению груди : ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ пластической операции - увеличение груди

«Эндопротезирование молочных желез».

Ф.И.О. пациентки: ________________________________________________________________________

1. Я доверяю хирургу Вакориной Е. И. и её ассистентам выпол­нить

мне пластическую операцию по увеличению груди - :) - «ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ" (имплантацию силиконовых эндопротезов под мягкие ткани в области молочной железы).

2. Сущность и эффект этой операции, риск и возможные осложнения, а также все альтернативные методы лечения были подробно объяснены мне оперирующим хирургом Вакориной Е. И. и я осознала их. Я_________________ знаю, что протез изготовлен из силикона и состоит из силиконовой оболочки, которая заполнена силиконовым гелем. Протезы может иметь различную форму и размеры.

Мною, совместно с оперирующим Хирургом Вакориной Е.И, выбраны протезы

круглой_________________анатомической________________формы, производства фирмы______________

объемом

справа:______________слева:_________________

Мною, совместно с оперирующим Хирургом Вакориной Е.И. выбрано

ретромаммарное_____________________ретропекторальное______________________

расположение эндопротезов.

На основании обсуждения с оперирующим Хирургом всех возможных хирургических доступов для имплантации выбранных мною эндопротезов, я выбрала

субмаммарный_________параареолярный_________подмышечный__________доступ.

3. Следующие положения среди прочих должны быть особенно прояснены:

а. Имплантация эндопротеза молочной железы является хирургическим вмешательством, вы­полняемым под наркозом.

б. Рубцы после операции, не зависимо от выбранного хирургического доступа, постоянны.

в. Несмотря на то, что соответствие молочных желез друг другу яв­ляется целью операции, строгая симметрия сосков, ареол и самих молочных желез не может быть достигнута, если ее не было в ис­ходе (до операции), что зафиксировано на предоперационных фотографиях.

г. После имплантации изменить размеры имплантированных эндопротезов молочных желез нельзя. Это может быть достигнуто только с помощью повторной операции и замены эндопротезов.

д. Молочная железа с силиконовым протезом может быть более твердая на ощупь, чем естественная молочная железа.

е. Некоторое время после имплантации эндопротезов может ощущаться тяжесть в груди.

ж. Вокруг протеза всегда образуется капсула из соединительной ткани. В некоторых случаях капсула сморщивается и изменяет форму эндопро­теза и, тем самым, вызывает деформацию молочной железы (капсулярная контрактура).

з. Лечение капсулярной контрактуры только хирургическое и заключа­ется в удалении капсулы и замене эндопротеза.

и. После эндопротезирования молочных желез могут возникнуть крово­течение и инфекционный процесс, что повлечет за собой допол­нительные лечебные процедуры, а также может повлечь за собой удаление протеза.

к. Существует возможность позднего (через несколько недель или ме­сяцев после имплантации) отторжения эндопротеза, что потребует его удаления. Повторная имплантация эндопротеза возможна через некото­рый срок, который индивидуален.

л. Существует вероятность нарушения чувствительности кожи молочной железы и сосково-ареолярного комплекса.

м. В результате сильного давления на область эндопротеза или прямого удара возможен разрыв эндопротеза, что потребует его удаления. Пов­торная имплантация эндопротеза возможна через некоторый срок, кото­рый индивидуален.

н. Эндопротезирование молочных желез в зависимости от способа выполнения операции может повлиять на возможность кормления грудью.

о. Отек и экхимозы (черные и голубые пятна - синяки) исчезают через несколько недель.

п. Несколько месяцев необходимо, чтобы молочные железы приняли окончательную форму.

р. Не всегда цель может быть достигнута, несмотря на то, что все попытки придать каждой молочной железе, включая сосок и ареолу, естественный и красивый внешний вид были сделаны.

4. Я доверяю Хирургу Вакориной Е.И произвести любую процедуру, которую она считает необходимой в попытке улучшить положение пункта 1 или в попытке преодоления любых неблагоприятных и непредвиденных обстоятельств, которые могут произойти во время операции.

5. Я даю согласие на назначение анестетиков Врачу-анестезиологу ______________________, отвеча­ющему за анестезиологическую службу, а также согласна с предложенным мне видом анестезии.

6. Я осознаю, что медицина и хирургия не являются точными науками и, что даже опытные практики не могут гарантировать результат. Никакие гарантии или заверения не могут быть даны Хирургом Вакориной Е. И. и ни кем-либо другим в отношении будущих результатов.

7. Я понимаю, что две половины человеческого тела не являются одинако­выми и не могут быть сделаны одинаково.

8. Я даю согласие на присутствие в операционной посторонних наблюдате­лей с целью получения ими медицинского образования.

9. Я даю разрешение Хирургу Вакориной Е.И. и её ассистентам производить фотографиро­вание и съемку. Моеразрешение основано на уверенности, что эти ма­териалы останутся собственностью клиники.

10. Я согласна на обязательное выполнение маммографии и/или ультразвукового исследования молочных желез перед имплантаци­ей эндопротезов и при последующем контроле.

11. Я согласна на проведение курса антибактериальной терапии в целях профилактики инфекционных осложнений.

12. Я отрицаю у себя аллергические реакции на все, кроме___________________________________________________

13. Я подтверждаю, что в течение 3 недель до операции не принимала антикоагулянты, аспирин, антигистаминные препараты и средства от кашля.

14. Я предупреждена о необходимости в послеоперационном периоде ношения специального давящего бюстгалтера в течении 6 (шести) недель.

15. Я предупреждена о необходимости прово­дить в послеоперационном периоде самомассаж молочных желез.

16. Я осознаю, что несколько месяцев необходимо, чтобы молочные железы приняли окончательную форму.



Своей подписью удостоверяю: что я прочитала настоящее соглашение; что разъяснения, данные мне выше, были сделаны с целью моего понимания и удовлетворения, что я пол­ностью поняла и осознала данные разъяснения и настоящее соглашение.



Подпись пациентки:

Дата: «____» ______________ 200__ г.





Подпись хирурга:

Дата: «____» ______________ 200__ г.